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儿童急性淋巴细把白血病的早期临床表现及护理

发表日期:2020-01-14 11:10:01   编辑:闫朋

  【摘要】急性淋巴细胞白血病,是一种由于淋巴细胞B系或T系细胞在骨髓内大量异常增殖的恶性克隆性疾病。在儿童期发病率高,可占儿童白血病的70%以上。儿童急性淋巴细胞白血病与成人不同,尽早诊疗,完全可以治愈。但早期的临床表现不明显,如果不认真检查和诊断,易造成误诊,耽误治疗。因此,提高医护人员对此病的重视,掌握早期症状,对降低儿童急性淋巴细胞白血病病死率十分重要。

  【关键词】儿童急性淋巴细胞白血病 早期临床表现 护理

  前言

  急性淋巴细胞白血病在儿童期为高峰,主要发生于3-7岁儿童的恶性肿瘤性疾病,主要是发育不良的原始细胞在骨髓内积累,抑制正常的造血功能,导致血小板和中性粒细胞减少,最终导致贫血,同时侵犯髓外组织,引起一系列损伤。20世纪80后,医学界对儿童ALL的临床研究取得巨大成就,儿童ALL已成为疗效最好,治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一[1]。但在基层医院,人们对儿童ALL认识不够,易造成误诊,耽误治疗,本文对儿童急性淋巴细胞白血病的早期临床表现及护理措施加以总结,现报告如下。

  1 早期临床表现

  1.1 贫血

  常为首发症状,一般血红蛋白下降至110g/L,皮肤粘膜苍白,乏力软弱无力,头晕,呈进行性加重,表现的程度与贫血的严重程度和下降速度有关,容易误诊为再生障碍性贫血,可通过骨髓穿刺或骨髓活检加以区别。

  1.2 出血

  几乎所有的疾病过程中有不同的出血,出血程度也不同。经常表现为皮肤瘀伤,具有明显的瘀伤,牙龈、口腔、鼻粘膜出血,严重者出现颅内出血,引起恶心、头痛、呕吐、昏迷或死亡;视网膜或眼底出血,导致视力丧失或失明;胃肠道出血,引起呕血、便血等[2]。原因:血小板计数减少和功能障碍是其主要原因;凝血障碍;及白血病细胞浸润和感细菌毒素对血管损伤的感染。

  1.3 发热与感染

  发热是白血病最常见的症状和看病的主要原因之一,主要是与继发感染有关,约占此病患儿的70%,体温多在39~40℃之间,也可以表现为持续或反复低热,或弛张热,暂时性退热后出现大汗淋漓等。应用抗生素的治疗效果差,主要是因为白细胞在骨髓内积累,抑制正常的造血功能,使中性粒细胞数量减少,抗感染能力迅速降低,极其容易导致感染。常见的感染有:肺部感染、上呼吸道感染、咽喉部感染、尿路感染等,如果应用广谱抗生素,患儿易发生真菌感染[3]。感染的主要原因和下列因素有关:正常的粒细胞减少或功能缺陷;化疗药物和激素的应用,促进机体的免疫功能进一步降低;白血病细胞的浸润,容易导致消化道和呼吸道黏膜屏障损伤;各种穿刺或插管留置时间过长[4]。

  1.4 骨关节疼痛

  骨骼、关节疼痛是白血病的常见症状,其中最常见的症状是胸骨局部压痛,主要是骨髓白细胞增多和白细胞逐渐渗入骨膜,白血病细胞浸润骨膜或骨膜下引起出血,严重者可发生肘关节、膝关节、下颌关节疼痛等,,无红肿,甚至引起关节活动障碍。儿童急性淋巴细胞白血病更多见,常以疼痛起病,甚至出现跛行步态。约有1/4的患儿以骨关节疼痛为发病的主要表现。

  2 检查

  2.1 血常规检查

  急性淋巴细胞白血病患儿出现出血、发热、感染等症状,都必须进行血常规检查,白细胞的变化是此病的特点之一,白细胞多在(10~50)×109/L,少部分低于4×109/L或高于100×109/L,血红蛋白及红细胞计数大部分减少,血小板数量减少,约50%的患儿血小板小于60×109/L,晚期血小板极度减少,淋巴细胞比例增高,分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞,结果类似再生障碍性贫血,对于症状不明显或贫血程度较轻的患儿,易被忽略并延误治疗。此病患儿大多可以查出尚未成熟的淋巴细胞,当不能确诊,又怀疑为白细胞者,需要进一步检查,是诊断更加明确。

  2.2 骨髓检查

  骨髓检查是区分淋巴细胞白血病和其他疾病最重要的检查方法,对本病的诊断十分重要。骨髓形态学变化是诊断本病的主要依据。当骨髓有核细胞中原始和幼稚淋巴细胞整合≥30%,超过50%或更多时,可诊断为急性淋巴细胞白血病[5]。组织化学染色检查,有助于确定细胞的生化特性。传染性单核细胞增多症也有发热、皮疹、肝脾、淋巴结肿大,血常规检查白细胞升高,淋巴细胞升高,与本病极为相似,但传染性单核细胞增多症恢复快,骨髓检查不出原始和幼稚淋巴细胞,另外可通过检查EBV特异性抗体来加以区别,有助于本病诊断更明确。除了白血病细胞的显著增殖外有时可能伴有不同程度的骨髓纤维化,此时提取骨髓液更加困难,被称为“干泵抽”现象。急性淋巴细胞白血病骨髓涂片典型的组织化学染色表现为糖原呈阳性或强阳性,过氧化物酶阳性,非特异性酯酶阳性。只有通过骨髓检查才能确定是急性淋巴细胞白血病还是非霍奇金淋巴瘤骨髓浸润。

  2.3 免疫分型

  根据单克隆抗体(McAb)对白血病细胞表面抗原的细胞质免疫球蛋白链反应的分化,急性淋巴细胞白血可病分为T、B两大系列。T系淋巴细胞型,约占儿童急性淋巴细胞白血病10%-15%。临床上纵隔增宽可能与增加的外周血白细胞计数有关。B系淋巴细胞型,约占儿童急性淋巴细胞白血病80%-90%,可大致分为未成熟型和相对成熟型。胞浆免疫球蛋白从无到有,继之细胞膜表面免疫球蛋白的出现,反应了B细胞向成熟方向发育的过程。

  2.4 X线检查

  50%的患儿可以看到广泛的骨质疏松,骨干骺段近端可见低密度的水平或横向带,临床上称为“白血病线”,也显示骨质缺损、骨膜增生、淋巴结肿大等。感染发热患儿疑为单纯性肺部感染,做胸部X线检查。因纵隔淋巴结肿大或胸腺浸润,使纵隔增宽,如仔细辨别,与单纯性肺部感染不同,有利于尽早明确诊断

  3 护理诊断及措施

  3.1 有感染的危险 与机体免疫力低下有关

  护理措施:防止感染。对于粒细胞减少的患儿,应采取保护性隔离。在医院的居住环境应是无菌层流病房或消毒隔离病房,减少家属的探视,以避免交叉感染。病房内每天用O3机消毒。严格执行无菌操作,医护人员进入病房前要洗手、戴口罩。密切监测体温、血象的变化,体温超过38.5℃时,遵医嘱抽取血培养。检查口腔和咽喉,有没有牙龈肿胀,咽红、难以吞咽等症状。评估皮肤有无损伤、红肿,外阴、肛周有无异常等,发现异常,有必要向医生报告并及时处理。观察患儿的精神状态,注意是否缺乏能量、嗜睡等。避免接种麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和小儿麻痹症糖丸。要教会家长及患儿正确的洗手方法。保持口腔卫生。使用软毛牙刷刷牙,以防止损害口腔黏膜和牙龈。勤换衣服,每天为患儿洗澡,以使汗液充分排泄,防止皮肤感染。保持大便通畅,便后用温水清洗,以防止肛周感染。

  3.2 体温过高 与大量白血病细胞浸润、坏死和感染有关

  护理措施:保持体温正常。病房内保持适宜的室温和湿度,定期进行开窗通风。保持床单位的清洁和干燥,要穿着柔软、棉质的衣服,出汗使衣服湿透后立即换下。发热时可以应用物理降温,遵医嘱应用药物进行降温,忌用酒精擦浴,密切监测患儿的体温变化。

  3.3 知识缺乏 家长缺乏白血病护理的相关知识

  护理措施:做好心理护理和健康宣教。要经常与家长沟通,尽可能的帮助患儿及家长适应医院的生活环境,用微笑、亲切的问候语或拥抱,拉近与患儿的距离,热情帮助,让患儿及家长感到温暖。向家长介绍国内外对急性淋巴细胞白血病治疗的新的方法,用具体的案例进行宣教,让其建立克服疾病的决心。教会家长如何预防感染和监测感染及出血的体征。向家长解释血常规检查的作用,使其掌握各种血细胞的正常值和异常结果的注意事项。教会家长指导患儿正确使用激素类药物,并告知可能出现的不良反应。

  3.4 活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关

  护理措施:患儿要卧床休息,病情改善后活动可逐渐增加。鼓励患儿适度的床上活动,但不可进行剧烈活动。尽量减少患儿下层流床,禁止出病房活动。引导患儿早睡早起。化疗前做好饮食指导,选择清淡、蛋白含量感、维生素高的易消化饮食,少食多餐,进餐前后1h内不要饮水,餐后不要立即躺在床上,可进行适当的活动,尽可能的在化疗前排空胃内的食物。饮食尝试做到色、香、味俱全,以增强患儿的食欲。多吃蔬菜和水果,以补充维生素,保持大便的通畅。

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